房屋地址

房屋所有人

修建年代

建筑面积(㎡)

城镇房屋/农房

用  途

鉴定目的

鉴定申请人

□所有人申请鉴定

□房屋有产权

需提供房屋产权证文件件（包括房产证、不动产登记证、房屋所有权证等）。

所有人签字:                   

日     期:                

□房屋无产权

需提供以下相关材料：

1.政府批复文件（如用地规划批准材料、建设工程规划批准材料、竣工验收备案材料等）；

2.司法判决材料；

3.其他证明材料。

□委托人申请鉴定

□房屋有产权

需提供以下相关材料：

1.房屋所有人同意鉴定委托书；

2.房屋产权证明文件（包括房产证、不动产登记证、房屋所有权证等）。

委托人签字:                   

日     期:                

□房屋无产权

需提供以下相关材料：

1.房屋所有人同意鉴定委托书；

2.政府批复文件（如用地规划批准材料、建设工程规划批准材料、竣工验收备案材料等）；

3.司法判决材料；

4.其他证明材料。

房屋地址

仪器设备及编号

房      屋        概         况

结构体系及

基础形式

房屋长×宽

总高/层数

进深、开间/柱网

层高：底层/其他层

建筑面积（㎡）

抗震设防烈度

正常使用年限

开工时间

竣工时间

建设单位

设计单位

施工单位

勘察单位

监理单位

质量监督单位

是否改造

改造完成时间及主要内容

检    查    情    况    概    述

基础工程

主体结构

工程

围护结构

工程

主要缺陷

其他

详细检查内容

鉴定人员

（签字）

项目负责人（签字）

年            月             日